Приложение
к Указу Президента Российской Федерации
от 24 апреля 2019 г. № 183
М.П.	Место
для фотографии	
ЗАЯВЛЕНИЕ
I. Прошу провести проверочные мероприятия, необходимые для обращения по вопросу приема в гражданство Российской Федерации.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(в случае изменения

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние фамилию, имя,

отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Пол  
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)  

5. Семейное положение  
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
6. Адрес места жительства, телефон  

7. Одновременно прошу провести проверочные мероприятия в отношении моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)		

		
8. Вместе с заявлением представляю следующие документы  

(вид документа, серия и (или) номер, кем и когда выдан)
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, а также на проведение в отношении меня и достигших 14-летнего возраста лиц, названных в пункте 7 настоящего заявления, добровольной государственной дактилоскопической регистрации и на обработку полученной дактилоскопической информации, включая ее хранение в течение срока, предусмотренного абзацем третьим части первой статьи 13 Федерального закона от 25 июля 1998 г. № 128-ФЗ «О государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	

(дата приема заявления)		(подпись уполномоченного лица)	
II. Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании части восьмой статьи 14 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».
Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)		

		

		
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)		

Заявляю об отсутствии обстоятельств, которые могут послужить основанием для отклонения настоящего заявления в соответствии со статьей 16 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».

(подпись заявителя)
III. В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.	
					
	(дата)		(подпись заявителя)		
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.	
			
	(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы		
			
	должностного лица, принявшего документы)		
					
	(дата)		(подпись должностного лица)		
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)